感染性休克液体管理策略：少即是多
液体复苏是感染性休克治疗的重要支持手段，然而液体过负荷会加重组织缺氧，并且与患者不良预后密切相关。有研究提出感染性休克应采取"Less is more（少即是多）"液体管理策略，提倡感染性休克患者复苏的液体应尽可能少。液体"少即是多"不是无限制的少，而是需要在一定条件下实施。本文分别围绕"少即是多"液体管理策略在感染性休克患者中启动时机、如何实施及阶段性等方面进行综述。
1 感染性休克液体管理"少即是多"策略的提出
感染性休克患者存在血容量相对和绝对不足，所以液体复苏是感染性休克患者早期治疗的基石。2001年Rivers等的研究表明，严重感染/感染性休克患者尽早进行液体复苏，并达到6 h早期目标导向治疗（EGDT）目标，28 d病死率下降16%。基于Rivers等的研究，2004年、2008年及2012年拯救脓毒症运动（SSC）指南明确提出严重感染/感染性休克患者应进行积极的液体复苏，并要求达到6 h EGDT目标。然而，2014—2015年间ProCESS，ARISE，PROMISE三项高质量随机对照临床试验（RCT）却得出不同的结论。这些研究表明，早期达到EGDT目标并不能改善感染性休克患者病死率，反而会增加患者住院时间及治疗费用。这三项RCT对于后续指南的更新及医疗行为产生了深远的影响。研究者们开始反思感染性休克积极液体复苏对机体造成的不利影响。液体复苏会引起血液过度稀释，血红蛋白降低，不利于氧的携带和运送，从而导致各组织器官氧供减少。另外，大量液体输入会造成肺水肿、肺间质水肿及其他组织脏器水肿，不利于氧弥散，进一步加重组织缺氧。研究显示，限制性液体复苏策略即减少感染性休克液体输注量，有降低病死率的趋势，但差异不显著。因此有人提出感染性休克液体管理也应该采取"少即是多"策略，但"少即是多"应该在条件允许的情况下进行，它在感染性休克中启动时机、如何实施及阶段性仍不明确。
2 感染性休克液体管理"少即是多"的启动时机
寻找合适的启动时机是感染性休克患者液体复苏实现"少即是多"的关键。当感染性休克患者不能从液体复苏中获益，或者液体复苏弊大于利时，应该启动"少即是多"。首先，应该清楚地认识到液体复苏的目的是改善组织脏器灌注，减轻组织脏器缺血缺氧程度。2013年Vincent和de Backer提出休克治疗分为"抢救、优化、稳定和撤离"四个阶段，其中在最后一个"撤离阶段"，应该逐渐减停血管活性药物，并使用利尿剂或血液净化的方法达到液体负平衡，从而实现液体管理的"少即是多"策略。同样，当感染性休克患者不存在组织脏器缺氧时，也应立即采取"少即是多"液体复苏策略。另外，如果感染性休克患者存在组织脏器缺氧时，应该分析组织缺血缺氧的原因是否因为循环衰竭。因为缺氧除了循环性缺氧，还包括低张性缺氧、血液性缺氧，组织性缺氧。如果患者为后三种原因导致的缺氧，患者不但不能从液体复苏中获益，还会加重缺氧，此时也应该采取"少即是多"液体管理策略。最后，如果患者为循环衰竭导致的缺氧，需要明确液体复苏能否改善血流动力学。维持循环功能的三大要素包括血容量、动脉血管张力、心脏泵血功能。如果患者循环衰竭为后两者原因，亦不能从液体复苏中获益。因此感染性休克患者应该进行容量反应性评价，有近一半的感染性休克患者无容量反应性。如果无容量反应性，液体复苏只能给患者带来更多的伤害，此时更多地去考虑改善心功能和增加血管张力的治疗，并采取"少即是多"的液体复苏策略。
3 感染性休克液体管理"少即是多"的实施
启动"少即是多"的液体复苏策略后，选择一个合适的液体治疗剂量是成功实施该策略的保证。液体过负荷跟感染性休克患者不良预后密切相关，液体不足同样会导致组织低灌注和器官功能衰竭。可见，"少"不是无限制地少，它至少应该是维持循环需要的最低液体量。临床上医生需要动态地评估组织脏器的灌注情况。如果患者组织脏器的低灌注跟容量不足有关，应该及时降低"少即是多"程度。相反，如果患者不存在这些情况，应该逐步增加"少即是多"程度。评价感染性休克液体复苏"少即是多"程度包括两个指标，一是每日液体平衡量；二是每日液体总入量。每日液体平衡量是每日液体总入量与总出量的差值。"少即是多"期望感染性休克液体复苏时有更少的每日正平衡，尽量实现更多的液体负平衡。为实现感染性休克液体复苏"少即是多"，首先可采取限制性液体输注策略，限制每日液体总量在2 L左右；如果循环有波动，减慢去甲肾上腺素撤离速度，减少液体复苏量。其次，间断或持续使用利尿剂以增加尿量，实现每日液体负平衡。当然，针对每日液体总入量和每日液体负平衡量限制在多少合适，目前尚无明确的推荐，需要根据每个患者具体的组织灌注情况进行滴定。
4 感染性休克液体管理"少即是多"的阶段性
Malbrain等指出，与休克分阶段治疗一样，感染性休克患者的液体治疗也分为四个阶段，包括抢救阶段、优化阶段、稳定阶段、撤离阶段。在抢救阶段需要保持一个能维持组织灌注的最低血压，以抢救患者生命，该阶段需要进行积极充分的液体复苏，不宜进行"少即是多"液体复苏策略。然而当患者处于撤离阶段，需要及时撤离相关治疗，包括呼吸机、抗生素、血管活性药物，以实现液体负平衡，积极实施液体的"少即是多"。在优化阶段和稳定阶段，需要充分利用临床监测和支持手段，优化治疗，提供合适的氧输送，降低氧消耗，减轻组织缺氧，维持脏器功能稳定。这两个阶段能否实行"少即是多"，取决于患者组织脏器是否存在低灌注、有无容量反应性。然而感染性休克四个阶段没有一个明确时间分界点，并且四个阶段可以互相转换。可见这两个阶段是否采取"少即是多"的液体管理策略，需要根据临床的综合判断进行动态滴定。研究表明，早期采取积极液体复苏，后期采取限制性液体管理策略可明显改善感染性休克患者预后。因此，"少即是多"液体管理策略不是一成不变的，应该根据感染性休克所处的不同阶段，选择相应的液体管理策略。
5 结语
如果感染性休克患者不能从液体复苏中获益，或者液体复苏弊大于利时，应该启动液体管理的"少即是多"策略。实施"少即是多"液体管理策略时，需要考虑患者所处感染性休克的阶段、组织灌注状态，以及容量反应性等情况，而且要根据临床的综合判断，动态调整"少即是多"液体治疗剂量。然而"少即是多"液体管理策略对感染性休克患者预后的影响仍缺少高质量循证医学的证据，有待于进一步研究证实。
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